¿Qué es una revisión sistemática?
«Una revisión sistemática tiene como objetivo reunir toda la evidencia empírica que cumple
unos criterios de elegibilidad previamente establecidos, con el fin de responder una
pregunta específica de investigación. Utiliza métodos sistemáticos y explícitos, que se eligen
con el fin de minimizar sesgos, aportando así resultados más fiables a partir de los cuales se
puedan extraer conclusiones y tomar decisiones (Antman 1992, Oxman 1993).
Los elementos fundamentales de una revisión sistemática son:
- Un conjunto de objetivos claramente establecidos, con criterios de elegibilidad de
estudios previamente definidos. - Una metodología explícita y reproducible.
- Una búsqueda sistemática que identifique todos los estudios que puedan cumplir los
criterios de elegibilidad. - Una evaluación de la validez de los resultados de los estudios incluidos, por ejemplo
mediante la evaluación del riesgo de sesgos. - Una presentación sistemática y una síntesis de las características y resultados de los
estudios incluidos.» (Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011,p.16.)
Elementos básicos para juzgar si estamos ante una Revisión sistemática:
• TITULO: indica que es una revisión sistemática.
• REPORTE: se redacta según las pautas Prisma (2020, en adelante).
• BÚSQUEDA: explícita y reproducible. Los aspectos de la búsqueda, están en el resumen estructurado y en el reporte de la metodología. Incluyen anexo con detalle de las búsquedas: Fuentes consultadas, estrategia booleana y número de resultados.
• Si se realizó un reporte del protocolo de la revisión sistemática en PROSPERO, a este se le asigna un número de reporte, usualmente las revistas solicitan que se indique este número, entre otros datos, cuando se envían revisiones sistemáticas para publicar. (https://www.crd.york.ac.uk/prospero/#aboutpage/).
• Se explicitan CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN. (participan en la preselección de los artículos – Cribado o screening – dos personas o revisores como mínimo y para realizar esta preselección se utilizan criterios).
• Presenta un DIAGRAMA DE FLUJO DE LA BÚSQUEDA (se muestra en el estándar prisma 2020, un ejemplo aquí).
• Tabla de resumen de hallazgos relativos a la pregunta de investigación (“summary of findings”).
• EVALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA Y DE RIESGO DE SESGO (Uso de listas de chequeo y estándares para evaluar la calidad de los artículos incluídos en la revisión). Este proceso es obligatorio y debe ser reportado en las Revisiones sistemáticas y los Metanálisis.
Algunas de estas herramientas de evaluación son: STROBE, CONSORT(ensayos clínicos randomizados), AMSTAR (revisones sistemáticas de ensayos clíncos randomizados y no randomizados), PRISMA (calidad del reporte de revisiones sistemáticas y metanálisis), JBI, etc.
EL SESGO en un estudio, «es una desviación sistemática de la realidad que sobreestima o subestima el efecto de un tratamiento. Para conocer si los estudios tienen riesgo de sesgo, se han implementado distintas herramientas para evaluar el nivel de riesgo de acuerdo a la metodología de investigación aplicada en cada estudio.» (OMS. Curso virtual introductorio de Revisiones Sistemáticas de la literatura).
Cada tipo de estudio a participar en la RS o el MAA, requiere un tipo de evaluación diferente del sesgo. Para estudios de intervenciones que son ECAs (Ensayos clínicos controlados aleatorizados) se puede utilizar software o se realiza una evaluación de acuerdo a los estándares establecidos por la comunidad científica para la evaluación del riesgo de sesgo. Algunas herramientas de software son: la herramienta de Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo: ECA RoB 2.0, que va evaluando cada etapa de los estudios clínicos, y las condiciones y características bajo las cuales se ejecutó la investigación. Hay otras herramientas de software como son: en estudios de ensayos clínicos no aleatorizados, se utiliza la herramienta ROBINS-I, en RS de diagnóstico: se usa QUADAS, en las RS de pronóstico: QUIPS.
• CONCLUSIONES, si es una Revisión sistemática, su conclusión es descriptiva, o mal llamada «cualitativa» en tanto describe una realidad sin aportar datos calculados.
Cuando se hallan y analizan datos homogéneos (en cuanto a características de pacientes e intervenciones), o heterogéneos (en cuanto a representatividad estadística de datos de distintos estudios), y además, la cantidad de trabajos permite hacer cálculos probabilísticos, se puede con los resultados de una Revisión sistemática, realizar un Metanálisis.
Si se trata de una revisión sistemátca que forma parte de un metanálisis, es este último el que brindará las conclusiones. Siempre que se trate de metanálisis, hablamos de conclusiones cuantitativas.
Características de las tablas en las Revisiones sistemáticas:
Las leyendas en las tablas de las Revisiones sistemáticas, refieren a datos obtenidos en distintos trabajos (usualmente ensayos clínicos randomizados, aunque pueden ser otros), y que colaboran en generar un cuadro de resultados que resumen los aspectos teóricos más importantes desde la investigación, para lograr con resultados científicos, responder a una pregunta clínica, o un aspecto relevante de ella.
Usualmente, en las Revisiones sistemáticas con metanálisis, nos encontramos datos de cálculo estadístico probabilístico que fueron utilizados para procesar los resultados del metanálisis. El tipo de cálculo utilizado en los metanálisis es el diagrama de bosque o «forest plot», se representa en un esquema de caja que muestra los resultados de distintos estudios sobre la pregunta de la revisión, y ofrece al final un indicador (representado por un rombo) o estimador de resumen de la evidencia. Este último representa el promedio de probabilidad en base a los valores que representa cada uno de los estudios incluidos en la investigación. Sin embargo, de acuerdo al tipo de análisis realizado: modelo de frecuencia fija o modelo de frecuencia aletaoria, el diagrama será interpretado diferente.
Para saber cómo se lee un diagrama de bosque, puedes consultar la siguiente página: How to read a forest plot. O, si lo prefieres, en español está disponible el curso de Revisiones sistemáticas de la OMS, donde se explica en detalle todos los pasos para realizar un a Revisión sistemática con Metanálisis. (OMS. Curso virtual introductorio de Revisiones Sistemáticas de la literatura)
El uso de PRISMA en las revisiones sistemáticas y el reporte de artículos descartados.
En las revisones sistemáticas y metanálisis se utiliza el estándar PRISMA para realizar su reporte, este etándar implica, entre otros, la presentación de un diagrama de flujo de la búsqueda que es bastante complejo si no entiendes lo que se pide, está muy vinculado al proceso de búsqueda en sí, el que hace por lo general un bibliotecólgo especializado en temas de salud y sus bases de datos. Entre otros aspectos, este estándar exige que se reporten los motivos por los cuales ciertos artículos se descartan de la revisión sistemática. Aquí tienes un ejemplo de reporte de motivos para el descarte de documentos evaluados en la Revisión sistemática.
El alcance de la participación de l@s bibliotecólog@s en estas búsquedas:
Aunque la biblioteca siempre realiza apoyo orientativo para búsquedas de información, en algunos casos, se brinda apoyo relativo a la búsqueda sistemática, aunque con ciertos límites.
El/La bibliotecólogo/a crea una estrategia de búsqueda booleana con términos de tesauro (usando sondeo y minería de datos), lenguaje natural o jerga profesional, y recupera información en 4 fuentes como mínimo. Los resultados se extraen en listados de formato legible directamente (títulos y resúmenes), y también en formatos admisibles por gestores bibliográficos (RIS, NBIB, BibTeX, etc). Esta información se envía finalmente al/los investigadore/es, con una recomendación de la redacción de la metodología de la búsqueda, si así lo desean.
Este es un proceso largo en el que se testean las bases de datos y se colabora en equipo entre investigadores y profesionales de la información para buscar las mejores opciones de búsqueda en todos los casos.
Se define bien la pregunta clínica con ayuda de la búsqueda preliminar, se establecen objetivos claros para la búsqueda sistemática, se revisan conceptos, se testean las bases de datos bibliográficas.
Las bases de datos reflejan la realidad en estudio, no la idea preconcebida que podría tener el investigador sobre lo que puede llegar a investigar, por ello es importante que se conozca la información publicada antes de pensar en la pregunta de investigación.
Con respecto a las bases de datos, de acuerdo al caso, se recomiendan diversas fuentes. Hoy es fundamental cada vez más revisar fuentes de información de acceso abierto. (Por ejemplo: medRxiv, bioRxiv, Doaj.org, LaReferencia, etc.) Dada la importancia y alcance que tienen estas fuentes en diversos temas y especialidades, cada día más científicos se unen al movimiento de Acceso abierto a la información de ciencia y los datos científicos abiertos. Si quieres saber más sobre la información y datos científicos abiertos, puedes realizar el siguiente curso de la OMS: «Curso Avanzado de Comunicación Científica en Ciencias de la Salud«, (este curso ha sido recomendado a todos los docentes por parte de la Unidad de Investigación de la Facultad de Odontología).
Bibliografía
Manual Cochrane de revisiones sistemáticas de intervenciones Traducción a cargo del Centro Cochrane Iberoamericano de: Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. https://es.cochrane.org/sites/es.cochrane.org/files/public/uploads/